Transplantacja

Standarty Polskiego Towarzystwa Hepatologicznego w ustalaniu wskazań i przeciwskazań do przeszczepiania wątroby

 

Opracowanie: 
Prof. dr hab. med. Joanna Pawłowska, CZD, Warszawa 
Dr hab. med. Marta Wawrzynowicz-Syczewska, PAM, Szczecin


Główne wskazania do przeszczepu wątroby u dorosłych:

  • Marskość pozapalna (na tle zakażenia HBV, HCV)
  • Cholestatyczne choroby wątroby (marskość żółciowa pierwotna, pierwotne sklerotyzujące zapalenie dróg żółciowych)
  • Alkoholowa choroba wątroby (wyklucza: czynny alkoholizm i zespół zależności alkoholowej)
  • Autoimmunologiczna marskość wątroby
  • Metaboliczne choroby wątroby (choroba Wilsona, hemochromatoza, niedobór alfa1-antytrypsyny)
  • Piorunująca niewydolność wątroby (zatrucie paracetamolem lub innymi lekami hepatotoksycznymi, zatrucie muchomorem sromotnikowym, piorunujące wzw B, ostra dekompensacja choroby Wilsona, inne przyczyny ostrej niedomogi funkcji wątroby)
  • Guzy wątroby
  • Inne

 Guzy wątroby, które mogą stanowić wskazanie do OLTx:

  • Rak pierwotny wątroby (HCC) – przy spełnieniu odpowiednich kryteriów (najczęściej obowiązują tzw. kryteria mediolańskie)
  • Rak pierwotny wątroby fibrolamellarny (kryteria!)
  • Epithelioid hemangioendothelioma
  • Hepatoblastoma
  • Niektóre przerzutowe guzy neuroendokrynne
  • Mnogie gruczolaki wątroby
  • Niektóre olbrzymie naczyniaki wątroby lub gruczolaki

 Główne wskazania do przeszczepienia wątroby u dzieci:

  • Zespoły cholestatyczne
    • Marskość wątroby na tle atrezji dróg żółciowych
    • Marskość wątroby na tle rodzinnych cholestaz (PFIC typ 1, 2, 3, zespół Allagille’a)
    • Stwardniające zapalenie dróg żółciowych
    • Żółciowa marskość wątroby
  • Marskość wątroby w wyniku zakażenia wirusowego:
    • Wirusowe zapalenie wątroby typu B, C
    • Inne wirusowe zapalenia wątroby
  • Inne pozapalne marskości wątroby w przebiegu:
    • Autoimmunologicznego zapalenia wątroby
    • Idiopatycznej marskości wątroby
  • Marskość wątroby we wrodzonych chorobach metabolicznych, takich jak:
    • Niedobór alfa – 1 – antytrypsyny
    • Choroba Wilsona – przy braku efektu leczenia zachowawczego
    • Mukowiscydoza
    • Hemochromatoza
    • Tyrozynemia typu I
    • Glikogenoza typu IV
    • Galaktozemia
    • Defekty cyklu mocznikowego
    • Hepatopatie mitochondrialne
  • Pierwotne nowotwory wątroby:
    • Hepatocarcinoma
    • Hepatoblastoma
    • Guzy naczyniowe
    • Inne guzy
  • Choroby nie powodujące niewydolności wątroby, ale będących wskazaniem do LTx:
    • Zespół Criglera – Najjara typu I
    • Hiperoksaluria (przeszczep dwunarządowy: wątroba i nerka)
    • Hiperlipoproteinemia typu II
  • Inne:
    • Zespół Budda- Chiari’ego
    • Zespół Caroli’ego
    • Cholestaza w przebiegu żywienia pozajelitowego
    • NASH
    • Autosomalna recesywna torbielowatość nerek i włóknienie wątroby (rozważyć przeszczep dwunarządowy: wątroba i nerka )

 Niezależnie od przyczyny możliwe są dwa stopnie pilności przeszczepienia wątroby:

  • Tryb nagły – pacjenci z ostrą niewydolnością wątroby, pierwotnym brakiem czynności przeszczepu lub jego wczesną martwicą lub ostrą dekompensacją przewlekłej niewydolności wątroby
  • Tryb elektywny - pacjenci z przewlekłą niewydolnością wątroby

 Kiedy zgłosić pacjenta do ośrodka transplantacyjnego?:

  • Kiedy dekompensuje się przewlekła choroba wątroby
  • Kiedy pogarszają się biochemiczne parametry funkcji wątroby
  • W przypadku objawów klinicznych i biochemicznych piorunującej niewydolności wątroby

 Objawy dekompensacji przewlekłej choroby wątroby:

  • Wodobrzusze nie reagujące na leczenie
  • Spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej (SBP)
  • Krwawienie z przewodu pokarmowego
  • Wyniszczenie białkowo-kaloryczne
  • Encefalopatii wątrobowa
  • Ciężka metaboliczna choroba kości
  • Utrzymujące się i ciężkie zaburzenia krzepnięcia
  • Niekontrolowana posocznica z punktem wyjścia z dróg żółciowych
  • Zespół wątrobowo-płucny
  • Zespół wątrobowo-nerkowy
  • Niektóre nowotwory wątrobowo-żółciowe

 Parametry pogorszenia syntezy wątrobowej:

  • Bilirubina > 3.0 mg%
  • Albuminy < 3.0 g%
  • INR > 1.8 (lub czas protrombinowy > 3 s ponad normę)

 Co należy wziąć pod uwagę przy kwalifikowaniu chorego do przeszczepu wątroby?:

  • Etiologia choroby wątroby
  • Zaawansowanie choroby wątroby
  • Powikłania choroby wątroby
  • Schorzenia współistniejące
  • Aspekty psychologiczne i kondycja finansowa chorego

 Standardowy schemat badań przy kwalifikacji do transplantacji wątroby powinien obejmować:

  • Ustalenie bądź potwierdzenie rozpoznania
  • Określenie, na podstawie prób czynnościowych, stopnia niewydolności wątroby
  • Kompleksową ocenę stanu odżywienia
  • Badanie kliniczne
  • Pomiary antropometryczne
  • Ocenę żywienia
  • Serologiczne oznaczenie przeciwciał (WZW B, C, CMV, EBV, HIV, toksoplazmoza) oraz wykluczenie ognisk zakażenia
  • USG Doppler - ustalenie wielkości naczyń i kierunku przepływów
  • Endoskopową ocena żylaków przełyku
  • Ocenę wydolności układu oddechowego (w wybranych przypadkach: scyntygrafia płuc celem wykluczenia obecności shuntów płucnych, badanie spirometryczne, posiewy plwociny)
  • Ocenę czynności nerek (GFR, badanie ogólne i posiew moczu, USG nerek)
  • Ocenę kardiologiczną (EKG, echo serca, rtg klatki piersiowej z oceną sylwetki serca)
  • Badanie i leczenie stomatologiczne
  • Psychologiczną ocenę pacjenta oraz zdolności rodziny do akceptacji przeszczepu

 Bezwzględne przeciwwskazania do przeszczepu wątroby:

  • Nowotwory o lokalizacji pozawątrobowej
  • Zaawansowania choroba płucno-sercowa
  • Aktywne uzależnienie od substancji psychoaktywnych
  • Psychoza
  • Socjalne albo rodzinne problemy uniemożliwiające przeszczepienie wątroby (np. bezdomność, ubezwłasnowolnienie)
  • Niedomoga wielonarządowa

 Względne przeciwwskazania do przeszczepu wątroby:

  • Zespół nabytego niedoboru odporności (AIDS)
  • Rak wątrobowokomórkowy poza kryteriami mediolańskimi
  • Niewydolność nerek
  • Bardzo głębokie niedożywienie białkowo-kaloryczne
  • Aktywne zakażenie poza drogami moczowymi
  • Zakrzepica żyły wrotnej, jeżeli jest skojarzona z zakrzepicą żyły krezkowej lub śledzionowej
  • Zakażenie HBV z wysoką wiremią

 Przeszczepienie ze wskazań nagłych:

  • Definicja: Piorunujące zapalenie wątroby oznacza pojawienie się encefalopatii wątrobowej w ciągu ośmiu tygodni od początku ostrego zapalenia wątroby
  • Etiologia: leki, wirusowe zapalenie wątroby, toksyny, 5-30% etiologia nieznana
  • Kluczowe jest wczesne zgłoszenie do ośrodka transplantacyjnego (nawet bez ustalenia etiologii!)
  • Kandydatami są często ludzie młodzi, < 40 rż, dotychczas zdrowi, co oznacza dobre rokowanie
  • Należy kierować się kryteriami prognostycznymi (patrz niżej)

 Kryteria do przeszczepu wątroby w piorunującej niewydolności wątroby:

  • pH < 6.5 i/lub czas protrombinowy > 100 sek lub trzy z poniższych:
  • wiek < 10 lub > 40 lat
  • czas trwania żółtaczki przed pojawieniem się encefalopatii wątrobowej > 7 dni
  • INR > 3.5 lub PT > 50 sek
  • osoczowa bilirubina > 17.6 mg%
  • wzw nie-A, nie-B, idiosynkratyczna toksyczność leku, zatrucie halotanem

Przy zatruciu paracetamolem:

  • pH < 7.3
    lub
  • INR > 6.5 i kreatynina osoczowa > 3.4 mg%

 Kryteria do przeszczepu wątroby w piorunującej niewydolności wątroby szczególne dla dzieci:

  • Wiek < 2 r.ż.
  • Max INR > 4
  • Max. bilirubina > 13.8 mg/dl
  • WBC > 9 x 10 9 /l

 Kryteria doboru biorcy:

  • Punktacja MELD (model of end-stage liver disease) dla pacjentów powyżej 12 roku życia i PELD (pediatric end-stage liver disease) dla pacjentów poniżej 12 roku życia – kalkulator na stronie www.mayoclinic.org
  • Główna grupa krwi (ABO)
  • Waga pacjenta
  • Czas oczekiwania na liście

 Kryteria doboru dawcy:

  • Potwierdzenie śmierci mózgu!
  • Zgoda rodziny (zwyczajowo!)
  • Wykluczenie chorób, które można przenieść z przeszczepionym narządem (choroba nowotworowa poza wybranymi nowotworami mózgu i skóry, choroby zakaźne)
  • Prawidłowe lub zbliżone do normy próby wątrobowe
  • Prawidłowy lub możliwy do wyrównania INR
  • Brak DIC
  • Zgodność w rozmiarach i wadze
  • Grupa krwi identyczna lub zgodna

 Ze względu na brak dawców w transplantacji ostatnio istotną rolę odgrywają przeszczepienia fragmentu wątroby od żywego dawcy. Zabiegi te związane są z zaletami takimi jak:

  • Możliwość wykonania transplantacji w trybie nagłym lub bardzo pilnym
  • Możliwość dokładnego zaplanowania terminu transplantacji, co równoznaczne jest z optymalnym przygotowaniem biorcy
  • Zgodność immunologiczna między dawcą i biorcą
  • Możliwość przeszczepienia u małych dzieci, u których szanse na uzyskanie narządów ze zwłok są znacznie mniejsze niż u dzieci większych i u dorosłych
  • Użycie optymalnego jakościowo narządu do transplantacji
  • Zmniejszenie śmiertelności biorców

 Pobranie od dawcy żywego jest dopuszczalne na rzecz:

  • Krewnego w linii prostej
  • Rodzeństwa
  • Osoby przysposobionej
  • Na rzecz innej osoby, jeśli uzasadniają to szczególne względy osobiste

 W przygotowaniu biorcy do transplantacji wątroby najważniejsze jest:

  • Wyrównanie zaburzeń odżywienia (u dzieci rozwoju fizycznego)
  • Zapobieganie wystąpieniu powikłań marskości wątroby (krwawienie, wodobrzusze)
  • Wytworzenie czynnego uodpornienia

 Zalecane szczepienia u pacjentów przed planowaną transplantacją:

  • U dzieci - pełen zakres szczepień wg obowiązującego kalendarza szczepień
  • Szczepienie p - wzw B (kontrola p/ciał anty-HBs – optymalne utrzymanie p-ciał > 100 mIU/ml)
  • Szczepienie p/wzw A
  • Szczepienie p/ospie wietrznej
  • Szczepienie p/pneumokokom
  • Szczepienie p/menigokokom
  • Szczepienie p/Haemophilus influenzae
  • Szczepienie p/grypie