WZW C

Prof. Krzysztof Tomasiewicz 

specjalista chorób zakaźnych

Prof. Krzysztof Tomasiewicz

 

Zakażenie HCV wywołujące wirusowe zapalenie wątroby typu C (WZW C) jest uważane za poważny problem współczesnej medycyny, a ze względu na skalę występowania stanowi również duże zagrożenie dla zdrowia publicznego. Prowadzone w ostatnich dziesięcioleciach intensywne prace doprowadziły do udoskonalenia metod diagnostycznych, przede wszystkim poprzez opracowanie testów do wykrywania HCV-RNA o bardzo niskim limicie detekcji. Równocześnie w ostatnich 10 latach dokonano syntezy nowych leków przeciwwirusowych, których skuteczność oraz profil bezpieczeństwa pozwolą na udoskonalenie, a z czasem również zastąpienie dotychczas stosownej terapii dwulekowej interferonem pegylowanym i rybawiryną. Informacje te mają kluczowe znaczenie dla przewidywania zarówno kierunku rozwoju programów terapii przewlekłego zakażenia HCV, jak również planowania kosztów.

Etiologia WZW C

Wirus zapalenia wątroby typu C (HCV) został zidentyfikowany w 1989 roku, na podstawie analizy surowic osób z zapaleniem wątroby nie-A, nie-B, zwłaszcza z tzw. potransfuzyjnym zapaleniem wątroby. Należy do rodziny Flaviviridae, co warunkuje fakt, że jego warstwa zewnętrzna posiada dużą zawartość lipidów i jest wrażliwy na działanie detergentów. HCV zawiera jednoniciowy RNA, który koduje białka strukturalne i niestrukturalne. Dotychczas wyróżniono 7 podstawowych genotypów oraz bardzo dużą liczbę subtypów. Wirus charakteryzuje się wysoką zdolnością mutacji. Zasadnicze miejsce replikacji stanowią hepatocyty, przez co jest typowym wirusem hepatotropowym, aczkolwiek od wielu lat wiadomo, że może przetrwać w rezerwuarach pozawątrobowych i może wywoływać tzw. pozawątrobowe zespoły kliniczne HCV.

Hepatitis cEpidemiologia WZW C

Częstość występowania zakażeń WZW C w populacji poszczególnych krajów, jak i populacji ogólnej, jest wypadkową szacunków oraz wyników badań przesiewowych prowadzonych w mniej lub bardziej ograniczonej skali. Wielokrotnie spotykamy się z przenoszeniem danych z wyników wstępnych badań krwiodawców na populację ogólną, co jest powszechnie krytykowane z uwagi na fakt, że krwiodawcy nie mogą być uznani za reprezentatywną dla danej populacji grupę badaną. Takie krytyczne spojrzenie powinno mieć miejsce szczególnie w przypadku zakażeń WZW C przenoszonych na drodze krwiopochodnej, co automatycznie każe szukać zakażonych wirusem HCV w grupach charakteryzujących się bądź ryzykownymi zachowaniami, bądź, niestety, wśród osób, które korzystały z pomocy placówek opieki zdrowotnej.

W ocenie epidemiologów w skali globalnej zakażenie HCV może dotyczyć około 180 milionów osób, co odpowiada 3% populacji. W Polsce szacuje się, że czynna infekcja HCV może występować u około 200 000 osób.

Konsekwencje kliniczne zakażenia HCV

Pierwotna ekspozycja na HCV prowadzi do rozwoju ostrej infekcji, której przebieg zazwyczaj jest łagodny. Jedynie w 20-30 % przypadków manifestuje się ona klinicznie objawami typowymi dla ostrej postaci WZW C, przy czym do rzadkości należą przypadki o przebiegu ciężkim. W dość dużym odsetku ostre zapalenie wątroby (ozw) typu C prowadzi do eliminacji HCV.

U około 70% zakażonych HCV (według różnych źródeł wartość ta waha się od 43% do 86% i w ostatnim czasie badacze skłaniają się raczej do wartości niższych) dochodzi do rozwoju przewlekłej infekcji HCV, pod postacią między innymi przewlekłego zapalenia wątroby (pzw). Przebieg kliniczny pzw C wykazuje dużą zmienność, co w dużym stopniu utrudnia przewidywanie konsekwencji zakażenia HCV dla poszczególnych pacjentów. Dotyczy to zwłaszcza rozwoju marskości wątroby i raka wątrobowokomórkowego.

W tym miejscu należy podkreślić, że zakażenie HCV, to nie tylko choroba wątroby. Istnieje wiele danych, że choroby wielu narządów i układów u pacjentów HCV-dodatnich mogą się bezpośrednio lub pośrednio wiązać z obecnością wirusa.

 Diagnostyka

Rozpoznawanie zakażeń HCV ma charakter dwuetapowy:

1. Do badań przesiewowych wykorzystuje się oznaczenie przeciwciał anty-HCV, przy czym za dodatni uznaje się wynik powtarzalnie reaktywny (w dwóch badaniach metodą ELISA). Pacjent z wynikiem dodatnim, wymaga dalszej diagnostyki i przede wszystkim potwierdzenia faktu czynnego zakażenia, do czego wykorzystuje się:

2. Oznaczenie HCV-RNA - test wykrywający czynne zakażenie.

U pacjentów zakażonych prowadzi się dalszą diagnostykę, z uwzględnieniem genotypu HCV oraz poziomu wiremii (to badanie najczęściej wykonuje się w dniu rozpoczęcia terapii antywirusowej). Oprócz szeroko rozumianej diagnostyki wirusologicznej bardzo duże znaczenie posiada ocena stopnia zaawansowania choroby WZW C, szczególnie włóknienia. To właśnie ten parametr często determinuje czas rozpoczęcia i rodzaj terapii przeciwwirusowej.

Leczenie WZW C

Zupełnie nowa era w terapii zakażeń HCV rozpoczęła się z chwilą wprowadzenia do leczenia leków o bezpośrednim działaniu przeciwwirusowym (Direct Antivirals Agents, DAAs). W większości są to inhibitory poszczególnych enzymów HCV. Jako pierwsze zastosowanie kliniczne zyskały inhibitory proteazy (dziś nazywane inhibitorami pierwszej generacji) – telaprewir i boceprewir. Dzięki dołączeniu inhibitora proteazy do interferonu pegylowanego i rybawiryny możliwe stało się zwiększenie skuteczności do ponad 60%, a w przypadku osób, u których wystąpił nawrót nawet ponad 80%. Wartości te są gorsze dla osób z marskością i brakiem odpowiedzi w poprzedniej terapii, ale również w tej grupie chorych na WZW C jest szansa na osiągnięcie sukcesu. Problemem pozostała kwestia bezpieczeństwa tej formy leczenia, zwłaszcza u chorych z zaawansowanym włóknieniem. W niektórych krajach zarejestrowano już inhibitory poszczególnych enzymów, tzw. drugiej fali. Są to simeprewir, daklataswir i sofosbuwir. Te dwa leki oczekują na proces refundacji w naszym kraju. Leki te mogą być stosowane zarówno w terapii skojarzonej z interferonem pegylowanym i (lub nie) rybawiryną, jak też w przypadku pacjentów z przeciwwskazaniami do stosowania interferonu, mogą stanowić składniki terapii bezinterferonowej.

Rokowanie w leczeniu WZW C jest dobre po uzyskaniu eradykacji HCV, czego ekwiwalentem jest ujemny wynik badania na obecność HCV-RNA w 24 tygodnie po zakończeniu terapii (tzw. SVR). Należy jednak pamiętać, że u osób z zaawansowanym włóknieniem nawet po uzyskaniu SVR obowiązuje wzmożona czujność onkologiczna i okresowe wykonywanie badań obrazowych (USG jamy brzusznej) i ewentualnie oznaczanie poziomu alfafetoproteiny.