>> Wybrane zagadnienia - postępy 2011


Skróty: AFP – α-fetoproteina; CEA – antygen rakowo-płodowy; DCP – d-gamma-karboksyprotrombina; HCC – rak wątrobowokomórkowy; HBV – wirus zapalenia wątroby typu B; HCV – wirus zapalenia wątroby typu C; MR – obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego; PEI – przezskórne podanie stężonego alkoholu bezpośrednio do guza; RFA – termoablacja prądem o częstotliwości fal radiowych; TACE – regionalna chemioembolizacja guza poprzez tętnicę wątrobową; TK – tomografia komputerowa; USG – ultrasonografia

 

dr hab. med. Waldemar Patkowski,  prof. dr hab. med. Marek Krawczyk

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

 

Rak wątrobowokomórkowy

Według danych epidemiologicznych rak wątrobowokomórkowy (hepatocellular carcinoma – HCC) jest najczęstszym rakiem pierwotnym wątroby, 6. pod względem częstości występowania nowotworem złośliwym na świecie i 3. spośród nowotworów, który odpowiada za śmiertelność w populacji ludzkiej. Rak wątrobowokomórkowy w 80% przypadków rozwija się u chorych, u których doszło do marskiej przebudowy wątroby wskutek przewlekłego zakażenia wirusami hepatotropowymi B lub C, a u 10–15% – na podłożu uszkodzenia miąższu wątroby w przebiegu choroby alkoholowej, chorób metabolicznych, nadmiernego przyjmowania leków hormonalnych (steroidy, estrogeny) lub zatrucia aflatoksyną. Tylko w 5,1% przypadków HCC powstaje w zdrowej wątrobie jako postać włóknisto-blaszkowa (fibrolamellar carcinoma). Uważa się, że roczne ryzyko rozwoju HCC wynosi 2–6,6% w grupie chorych zakażonych wirusami hepatotropowymi. Naturalny przebieg choroby bez leczenia prowadzi do zgonu 90% chorych w ciągu 5 lat; na całym świecie z powodu HCC umiera około 1,2 miliona ludzi rocznie.

W Polsce co roku rozpoznaje się 3000–3500 nowych przypadków, przy czym liczba zachorowań zwiększa się z wiekiem. W grupie osób pomiędzy 20. a 40. rokiem życia częstość zachorowań wynosi około 4% wszystkich przypadków HCC, bez względu na płeć. Ale już w grupie 40–60-latków częstość występowania HCC u mężczyzn jest większa niż u kobiet i wynosi odpowiednio 16% vs. 11% wszystkich przypadków HCC. Śmiertelność z powodu HCC w Polsce ocenia się na 2000–2500 osób rocznie. Postać wczesną rozpoznaje się przypadkowo, podczas przesiewowych badań u chorych na marskość wątroby. Gdy zaś objawami są bóle brzucha, wodobrzusze, uczucie pełności w nadbrzuszu, brak apetytu, postępujące wyniszczenie, żółtaczka, obrzęki kończyn dolnych, gorączka lub krwawienie do górnego odcinka przewodu pokarmowego, nowotwór jest znacznie zaawansowany. Diagnostyka HCC opiera się na badaniach obrazowych oraz oznaczeniu aktywności markerów nowotworowych we krwi. W ultrasonografii (USG) guz może być izo-, hipo- lub hiperechogeniczny. Bywa niejednorodny, gdy w jego obrębie doszło do zmian krwotocznych lub martwicy. W przypadku ognisk o średnicy mniejszej niż 2 cm skuteczność USG (nawet z zastosowaniem środków cieniujących), wynosi tylko około 30% – klasyczne wzmocnienie w fazie tętniczej i wypłukanie środka cieniującego w fazie żylnej stwierdza się u 50%. Dokładniejsza okazuje się tomografia komputerowa (TK), ale podobnie jak w przypadku USG, czułość TK w rozpoznawaniu niezaawansowanych, małych (1 cm), pojedynczych ognisk HCC jest ograniczona, bo wynosi 10–50%, a zmian większych – 50–95%.

Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (magnetic resonance – MR) jest bardzo czułym badaniem obrazowym w wykrywaniu, różnicowaniu oraz określaniu stopnia zaawansowania HCC (zwłaszcza zmian >1 cm). W obrazach T1-zależnych guz jest zwykle hipointensywny, chociaż może być też izo- i hiperintensywny. W obrazach T2-zależnych HCC jest hiperintensywny, rzadko izointensywny. W badaniu dynamicznym guz ulega wzmocnieniu w fazie tętniczej, które wraz z wypłukiwaniem środka cieniującego stopniowo zanika, po podaniu środka hepatotropowego w trakcie MR guz wysoko zróżnicowany ulega wyraźnemu wzmocnieniu, co różni go od postaci nisko zróżnicowanych (o większej złośliwości).

Pozytonowa tomografia emisyjna (positron emission tomography) skojarzona z TK lub z MR znajduje zastosowanie w diagnostyce HCC w wyjątkowych przypadkach – służy raczej do poszukiwania zmian nowotworowych o lokalizacji pozawątrobowej. Czułość badania z wykorzystaniem fluorodeoksyglukozy zawierającej promieniotwórczy izotop 18F wynosi około 64%, a do 86% zwiększa ją zastosowanie środka łącznie z 11C-kwasem octowym. Ostatnio wprowadzono do diagnostyki cholinę znakowaną 18F – czułość badania w przypadku wysoko zróżnicowanych HCC sięga 94%, a nisko zróżnicowanych – 83%. Biopsja cienkoigłowa rzadko jest potrzebna do ustalenia rozpoznania. Badanie to zaleca się tylko u chorych, u których leczenie operacyjne jest niemożliwe lub przeciwwskazane. W niektórych ośrodkach, zgodnie z konsensusem barcelońskim, wykonuje się biopsję w celu potwierdzenia rozpoznania, gdy guzy mają średnicę 1–2 cm.

Pomocnym badaniem w rozpoznaniu HCC jest oznaczenie stężenia markerów nowotworowych we krwi, do których należą: α-fetoproteina (AFP), glikowana, aglutynująca frakcja AFP (AFP-L3; frakcja AFP wiążąca się z aglutyniną soczewicy jadalnej Lens culinaris – przyp. red.) oraz D-gamma-karboksyprotrombina (des-gamma-carboxy prothrombin – DCP). Kliniczne znaczenie wymienionych markerów przedstawili w swoim doniesieniu z 2011 roku Kiriyama i wsp.1 z ośrodka uniwersyteckiego w Wakayamie w Japonii. U 185 chorych leczonych operacyjnie z powodu HCC, który rozwinął się w marskiej wątrobie, oznaczał ekspresję wszystkich 3 markerów nowotworowych (AFP, AFP-L3, DCP) stosowanych rutynowo w diagnostyce HCC. Autorzy wykazali, że stężenie AFP ponad 10 ng/ml może już nasuwać podejrzenie nowotworu u 54,1–60% osób, z tym że jego wartość waha się od 10 ng/ml do ponad 1000 ng/ml. Według autorów publikacji stężenie AFP przekraczające 1000 ng/ml może świadczyć o wieloogniskowym charakterze nowotworu i naciekaniu żyły wrotnej. Z kolei AFP-L3 jest zwiększona powyżej zakresu normy (tj. >10%) u 28,1–35% chorych na HCC, zwłaszcza gdy średnica guza jest większa niż 3 cm. Zwiększone stężenie AFP-L3 dotyczy szczególnie chorych, u których stwierdza się naciekanie żyły wrotnej lub żył wątrobowych (macrovascular invasion). Marker DCP zwany też PIVKA-II przekracza zakres normy (>40 mAU/ml) u 60–72,4% chorych na HCC, gdy średnica HCC jest większa niż 3 cm, gdy natomiast jest mniejsza niż 3 cm, zwiększone stężenie DCP wykrywa się u 15–30% chorych. Zwiększone stężenie DCP w osoczu może świadczyć o naciekaniu żyły wrotnej (zwłaszcza gdy DCP >400 mAU/ml). Ponadto w grupie chorych, u których stężenia w osoczu wszystkich wymienionych markerów nowotworowych przekraczały zakres normy, odnotowano mniejszy odsetek 5-letnich przeżyć (35,9% vs. 76%), krótszy czas przeżycia bez nawrotu choroby (19,4% vs. 51%), więcej przypadków naciekania guza na żyłę wrotną (macrovascular invasion) oraz większą grupę chorych, u których HCC miał cechy guza nisko zróżnicowanego.

Zhu i wsp. dokonali analizy ekspresji cząsteczki gliproteinowej CEACAM1 wykrywanej w komórkach HCC, będącej immunoglobuliną z rodziny antygenu rakowo-płodowego (carcino-embryonic antigen – CEA) oraz jej wpływu na przebieg i rokowanie w grupie chorych na HCC.2 Pomiarów dokonywano, badając preparaty pooperacyjne wśród 97 chorych poddanych radykalnej resekcji wątroby z powodu pojedynczego ogniska raka, który nie naciekał ani żyły wrotnej, ani żył wątrobowych. Wykazano, że zwiększone cytoplazmatyczne stężenie CEACAM1 jest ściśle skorelowane z większym rozmiarem guza (średnica >5 cm, p = 0,02), z obecnością zmian satelitarnych (p = 0,007), z naciekaniem naczyń żylnych wątroby (p = 0,03) oraz z wyższym stopniem zaawansowania w skali Edmondsona i Steinera (p = 0,01). Dodatkowo autorzy ustalili, że większe znaczenie prognostyczne ma frakcja cytoplazmatyczna niż błonowa CEACAM1 – wykazano, że 3-letni okres bez nawrotu HCC dotyczył mniejszego odsetka chorych (26,3% vs. 52,6%), gdy ekspresja cytoplazmatyczna dominowała nad błonową (p = 0,03).

Problem wyboru sposobu leczenia chorych na HCC poruszono w kolejnych cytowanych publikacjach. Koniaris i wsp. przeprowadzili badanie retrospektywne, w którym przeanalizowali wyniki leczenia 413 chorych; 106 poddano resekcji wątroby (I gr.), a 270 – jej transplantacji (II gr.), podczas gdy 37 chorych jest wciąż na liście oczekujących na przeszczepienie (III gr.).3 Średni wiek chorych w dwóch pierwszych grupach wyniósł 58 lat, a zakażenie wirusem wirusowego zapalenia wątroby typu C (hepatitis C virus – HCV) było zdecydowanie częstsze w grupie II w porównaniu z I (74,3% vs. 28,3%, p = 0,0001), wartość punktowa w klasyfikacji schyłkowej niewydolności wątroby (Model for End-Stage Liver Disease – MELD) była wyższa w grupie przeszczepienia (tj. II; 11 vs. 6, p = 0,0001), natomiast średnica guza w tej grupie była 2-krotnie mniejsza niż u chorych z grupy resekcji (tj. I; 3 cm vs. 6 cm, p = 0,0001). W grupie II w porównaniu z I częściej występował HCC w postaci wieloogniskowej (48,2% vs. 15,1%). Odsetki 5-letnich przeżyć w obydwu badanych grupach były porównywalne (53% w gr. I vs. 52% w gr. II), jednak odsetek nawrotów po upływie roku był większy w I niż w II (19,8% vs. 12,1%). Zaobserwowano, że w grupie chorych, których stan oceniono w klasyfikacji MELD na ponad 10, a HCC spełniał kryteria mediolańskie lub kryteria University of California San Francisco (UCSF), odsetek przeżyć rocznych i 5-letnich był większy, gdy wykonano resekcję wątroby a nie transplantację: odsetek chorych przeżywających 1 rok wyniósł 92–94% w grupie resekcji, a 81–83% w grupie przeszczepienia, natomiast odsetki przeżyć 5-letnich odpowiednio 62–63% vs. 40–41% (p = 0,036). Autorzy sugerują, że w przypadku chorych na HCC, u których czynność wątroby pozostaje wystarczająco dobra, aby bezpiecznie wykonać operację, resekcja wątroby pozostaje postępowaniem z wyboru.

Własne doświadczenia w leczeniu chorych na HCC z okresu 20 lat opisali Fan i wsp.4 Porównali oni wyniki leczenia z dwóch 10-letnich okresów: pierwszego – do 1998 roku (n = 390) oraz drugiego – od roku 1999 (n = 808). Autorzy wykazali, że wraz z nabywaniem doświadczenia chirurgicznego operacje odbywały się szybciej, z coraz większą anatomiczną precyzją, mniejszą śródoperacyjną utratą krwi i rzadziej stosowanym manewrem Pringle’a. Chorzy operowani w drugim przedziale czasowym (tj. po 1999 r.) byli kwalifikowani do zabiegu pomimo większej liczby chorób współistniejących (39,4% vs. 27,7%, p <0,001) i bardziej nasilonej marskości wątroby (większy odsetek chorych w grupie B wg skali Childa i Pugha). W tym drugim przedziale czasowym częściej wykonywano resekcje techniką przedniego dostępu do wątroby (62% vs. 28,6%, p <0,001), większy odsetek chorych nie wymagał drenażu jamy otrzewnej (79,1% vs. 14,6%) ani przetaczania krwi (86,4% vs. 44,6%). W ostatnich latach w ośrodku autorów cytowanej publikacji częściej wykonywano resekcje wątroby po uprzednim wstępnym leczeniu przeciwnowotworowym i odpowiednim przygotowaniu miąższu wątroby za pomocą embolizacji gałęzi żyły wrotnej (p <0,001). Zakres operacji był porównywalny w analizowanych przedziałach czasowych, chociaż w pierwszym z nich nieco więcej wykonywano rozległych resekcji wątroby (68,7% vs. 57,5%, p <0,001). Technikę laparoskopową do chirurgii wątroby wprowadzono w ostatniej dekadzie, ale wykonano tylko 26 laparoskopowych resekcji wątroby. Zaobserwowano mniejszy odsetek powikłań pooperacyjnych w drugim analizowanym przedziale czasowym (24,8% vs. 39,2% w pierwszym) oraz mniejszą śmiertelność (odpowiednio 3,1% vs. 6,2%, p = 0,01). Większy odsetek osób przeżywających 5 lat odnotowano wśród operowanych po 1999 roku niż w okresie wcześniejszym (54,8% vs. 42,1%, p = 0,01). Odsetki nawrotów HCC wyniosły odpowiednio 65,2% i 76%. Postępowaniem leczniczym w przypadku nawrotów HCC w wątrobie w pierwszym okresie była przede wszystkim chemoembolizacja zmian ogniskowych, natomiast w drugim – reresekcja wątroby lub termoablacja przezskórna.

Z kolei Rossi i wsp. omówili w swojej publikacji skuteczność termoablacji przezskórnej w leczeniu zarówno pierwotnego, jak i nawrotowego HCC.5 Analizie poddano wyniki leczenia 706 chorych, u których średnica guza nie przekraczała 3,5 cm, a do rozwoju HCC doszło w przebiegu marskości pozapalnej (HCV lub HBV), poalkoholowej lub kryptogennej (grupa A lub B w skali Childa i Pugha, bez nacieku lub zakrzepicy układu wrotnego i żył wątrobowych, wystandaryzowany współczynnik czasu protrombinowego [International Normalized Ratio] ≤1,7, liczba płytek krwi ≥50 × 109/l). Zabiegi wykonywano przezskórnie z zastosowaniem znieczulenia miejscowego, czasem uzupełnionego lekami sedacyjnymi. Całkowite zniszczenie guza uzyskano u 696 chorych (98,5%) po pierwszym etapie leczenia. Nawrót choroby w obrębie wątroby stwierdzono u 465 chorych z tej grupy – u 70,8% pacjentów po 3 latach od termoablacji prądem o częstotliwości fal radiowych (radiofrequency ablation – RFA) i 81,7% chorych po upływie 5 lat od pierwszej termoablacji. Średni czas do zdiagnozowania nawrotu HCC wyniósł 18 miesięcy (zakres 7–42 mies.). Prawie 6-krotnie częściej dochodziło do powstania nowego ogniska HCC w marskiej wątrobie niż do lokoregionalnego nawrotu HCC w miejscu uprzednio poddanym RFA. Następny cykl leczenia termoablacją (1 lub 2 zabiegi) był możliwy do zastosowania u 323 chorych (69,4%) z tej grupy – ponownie uzyskano duży odsetek całkowitej pozytywnej odpowiedzi na zastosowane leczenie (98,4%, 318 chorych), przy czym kolejne ogniska raka pojawiły się u 223, lecz tylko u 147 (65,9%) ich liczba i lokalizacja pozwoliła na kontynuację leczenia metodą termoablacji. Średni czas do wystąpienia drugiego nawrotu HCC wyniósł 6,5 miesiąca (2–16 mies.), trzeciego – 4,4 miesiąca (1–10 mies.) i czwartego – 2 miesiące (1–6 mies.). Na 1921 wszystkich zabiegów RFA, które wykonano, poważne powikłania (krwawienie do jamy otrzewnej, krwawienie do jamy opłucnej, krwawienie do dróg żółciowych, wszczep raka w kanał po igle, oparzenie skóry) wystąpiły w 12 przypadkach (0,6%). Odsetki 3- i 5-letnich przeżyć wyniosły odpowiednio 67% i 40,1% chorych. Zdaniem autorów termoablacja przezskórna jest zabiegiem bezpiecznym, skutecznym i powtarzalnym, szczególnie w leczeniu nawrotów HCC w obrębie wątroby. Potwierdza to kolejna publikacja zespołu badaczy z ośrodka w Heidelbergu, którzy poddali analizie wyniki uzyskane u 235 chorych na HCC, z nie więcej niż 3 ogniskami raka, z których żadne nie przekraczało 5 cm średnicy, również leczonych termoablacją przezskórną.6 Odsetki osób przeżywających 3 i 5 lat wyniosły odpowiednio 82% i 76% chorych i były porównywalne z tymi, które obserwowano w grupie resekcji wątroby. Podobnie dobre wyniki opublikował El-Serag z Houston.7 Stosował RFA w przypadku mniejszych (≤3 cm średnicy) ognisk HCC i u chorych z nie więcej niż 3 zmianami ogniskowymi. Uzyskał następujące roczne oraz 2- i 5-letnie odsetki przeżyć: 100%, 98% i 71%, natomiast odsetek nawrotów choroby po 5 latach dotyczył 70% chorych. Według autora niepowodzenie leczenia wynika nie ze wznowy lokalnej, ale z braku możliwości technicznych wykonania kolejnego zabiegu RFA lub też z rozsiewu nowotworu.

Strategię postępowania z ogniskami HCC nieprzekraczającymi 2 cm średnicy przedstawili w swoim doniesieniu Sawada i wsp. z uniwersytetu Dokkyo (Dokkyo Daigaku, w Mibu Machi) w Japonii.8 Analizie poddano wyniki leczenia 206 chorych na marskość wątroby w przebiegu wirusowego zapalenia wątroby typu B lub C, operowanych z powodu pojedynczego ogniska HCC. U 67 chorych z tej grupy stwierdzono koinfekcję obydwoma typami wirusów hepatotropowych. U 46 chorych wielkość guza nie przekraczała 2 cm, u pozostałych 160 chorych średnica ogniska była większa niż 2 cm. Żaden chory nie był uprzednio leczony innymi metodami, we wszystkich przypadkach resekcja wątroby była operacją pierwotną. Odsetki rocznych oraz 3- i 5-letnich przeżyć wśród chorych po przebytej resekcji wątroby były większe, gdy średnica guza nie przekraczała 2 cm – wyniosły one wtedy odpowiednio 100%, 92,6% i 72,8%, a w grupie chorych na HCC o średnicy większej niż 2 cm – odpowiednio 93,3%, 72,4% i 57%. Nawroty HCC wystąpiły w obydwu badanych grupach – w pierwszej w 14% przypadków po roku od operacji, w 57,4% po 3 latach i w 69% po 5 latach. Nawroty były częstsze w grupie drugiej, to jest, gdy średnica HCC przekraczała 2 cm – wyniosły 35,3%, 64,1% i 87,5% po upływie roku oraz 3 i 5 lat. Dodatkowo zaobserwowano, że najdłuższe przeżycie dotyczyło chorych, u których do powstania HCC doszło wskutek infekcji HBV, krótsze w grupie chorych zakażonych HCV oraz najkrótsze, gdy występowało zakażenie obydwoma wirusami hepatotropowymi i wyniosło 51% przypadków po 5 latach od resekcji wątroby. Autorzy porównali również wyniki leczenia operacyjnego w zależności od typu resekcji wątroby (tj. anatomiczna vs. nieanatomiczna). Stwierdzili, że wśród chorych na HCC do 2 cm, którzy przebyli anatomiczną resekcję wątroby, odsetek przeżyć rocznych oraz 3- i 5-letnich wyniósł odpowiednio 100%, 93,8% i 84,4%, zaś w porównywalnych przedziałach czasowych nawroty choroby wystąpiły u 11,4% chorych, 50,3% i 66,9% operowanych. W razie gdy wykonywano resekcję nieanatomiczną, uzyskano w analogicznej grupie chorych przeżycie roczne oraz 3- i 5-letnie wynoszące 100%, 88,9% i 84,4% przypadków; nawroty HCC obserwowano u 17,6% chorych po upływie 1 roku od resekcji wątroby, u 70,1% po 3 latach i również u 70,1% po 5 latach. W grupie chorych, u których średnica guza była większa niż 2 cm, wyniki okazały się gorsze. Odsetki przeżyć wyniosły 93,7% chorych po 1 roku, 69,4% chorych po 3 latach oraz 52,9% operowanych po 5 latach, gdy wykonano anatomiczną resekcję wątroby, i 92,2%, 67,1% i 61% przypadków, gdy wykonano resekcję nieanatomiczną. Nawroty HCC w marskiej wątrobie u tych chorych wystąpiły u 36,5%, 63,8% i 76,1% chorych, odpowiednio po upływie 1 roku oraz 3 i 5 lat od anatomicznej resekcji wątroby oraz u 39%, u 65,9% i u 100% chorych po przebytych resekcjach nieanatomicznych w tych samych przedziałach czasowych.

Z kolei Lee i wsp. z Hongkongu porównali dwie grupy chorych, u których resekcje wątroby wykonywano bądź techniką laparoskopową (n = 33), bądź klasycznie poprzez laparotomię (n = 50).9 U wszystkich chorych średnica guza typu HCC nie przekraczała 9 cm i we wszystkich przypadkach był on umiejscowiony w segmentach II, III, IVB, V lub VI wątroby. Zakres resekcji wątroby był porównywalny w obydwu analizowanych grupach, chociaż wśród chorych operowanych techniką laparoskopową wykonano więcej bisegmentektomii lewobocznych (54% vs. 20%, p = 0,001). Średni wiek chorych (58,5 r.), wielkość utraty krwi oraz rodzaj chorób współistniejących były porównywalne w obydwu grupach. Odsetek konwersji z techniki laparoskopowej do otwartej wyniósł 18,2% (n = 6). W grupie laparoskopowej resekcji wątroby odsetek powikłań był mniejszy (6,1%) niż w grupie laparotomii (24%, p = 0,03), hospitalizacja była krótsza o 2 dni (5 vs. 7, p <0,0005), natomiast średni czas operacji był dłuższy o 30 minut (225 min vs. 195 min, p = 0,01). Odsetek nawrotów HCC był porównywalny, bez względu na zastosowaną technikę operacyjną (45,5% resekcja laparoskopowa vs. 38% resekcja klasyczna, p = 0,49), podobnie jak przeżycia odległe (86,9% i 76% chorych po upływie 1 roku i 5 lat w grupie techniki laparoskopowej oraz 98% i 76,1% chorych w grupie dostępu otwartego, p = 0,84). Autorzy rekomendują laparoskopowe resekcje wątroby w odpowiednio wybranej grupie chorych.

Z naszego własnego doświadczenia, opartego na leczeniu 1100 chorych na pierwotnego raka wątroby typu HCC w okresie 22 lat wynika, że podstawowym sposobem postępowania jest leczenie operacyjne; 217 chorych poddano resekcjom wątroby, jednakże w wielu przypadkach wykonanie resekcji nie jest możliwe z powodu marskości, wówczas możliwą do zastosowania opcją leczniczą jest przeszczepienie wątroby – w ten sposób leczono 107 osób. Przeszczepienie jest szczególnie zalecane u chorych, którzy spełniają najbardziej restrykcyjne kryteria kwalifikacji, tak zwane kryteria mediolańskie (pojedyncze ognisko ≤5 cm lub 3 ogniska ≤3 cm oraz brak nacieku naczyń wątroby). W grupie chorych zakwalifikowanych do zabiegu w oparciu o wymienione kryteria, uzyskaliśmy 91% przeżyć rocznych, 72% 5-letnich i 36% 10-letnich. Należy podkreślić, że dobrym rozwiązaniem poprawiającym rokowanie są metody nieoperacyjnego leczenia chorych na HCC w trakcie oczekiwania na przeszczep. Powszechne zastosowanie znalazły następujące procedury: regionalna chemioembolizacja guza poprzez tętnicę wątrobową (transarterial chemoembolization – TACE), przezskórna RFA lub przezskórne podanie stężonego alkoholu bezpośrednio do guza (percutaneous ethanol injection – PEI) w celu wywołania martwicy. Stosowane pojedynczo lub w skojarzeniu (TACE + RFA, RFA + PEI) są w stanie doprowadzić do całkowitego zniszczenia guza (potwierdzonego badaniem mikroskopowym) w 53–78% przypadków, gdy średnica zmiany nie przekracza 3 cm i w 14–39% chorych, gdy guz ma wielkość ponad 3 cm. W Klinice Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby WUM z powodzeniem stosuje się TACE: dotychczas leczono 776 chorych, u których wykonano łącznie 1316 zabiegów. Trzeba pamiętać, że wymienione metody leczenia nieoperacyjnego są obarczone pewnym odsetkiem powikłań pogarszających rokowanie i wpływających na ostateczny wynik przeszczepienia wątroby. Po TACE dekompensacja czynności wątroby, a nawet jej ostra niewydolność opisywane są u 2,5–5% chorych, zaś po RFA i PEI ryzyko rozwoju powikłań (takich jak zapalenie otrzewnej, zwężenie dróg żółciowych, pogorszenie czynności wątroby lub jej ostra niewydolność) – u 3,9–8%.