Diagnostyka obrazowa

Dr n. med. Sebastian Uhlig

specjalista radiologii i diagnostyki obrazowej

Sebastian Uhlig

Rak wątrobowokomórkowy (hepatocellular carcinoma, HCC) jest najczęstszym pierwotnym nowotworem złośliwym  wątroby u dorosłych. Występuje trzykrotnie częściej u mężczyzn ze szczytem zachorowań przypadającym pomiędzy 60 - 70 rokiem życia. Na świecie notuje się ponad 600 tysięcy nowych zachorowań rocznie. Największa zapadalność dotyczy obszarów rozwijających się, głównie w południowo-wschodniej i wschodniej Azji oraz w rejonie subsaharyjskiej Afryki. W ostatnich latach stwierdza się jednak coraz więcej zachorowań w Europie i Ameryce Północnej. W Polsce na ten nowotwór zapada ponad 3 tysiące osób każdego roku.

HCC typowo rozwija się na tle marskości wątroby. W krajach rozwijających się najczęstszymi czynnikami etiologicznymi prowadzącymi do marskości, a tym samym predysponujacymi do rozwoju HCC, są wirusowe zapalenia wątroby typu B i C. W krajach rozwiniętych, z powodu szczepień ochronnych przeciwko WZW typu B, na plan pierwszy wysuwają się wirusowe zapalenie wątroby typu C oraz marskość alkoholowa. Niekiedy u pacjentów z wirusowym zapaleniem wątroby typu B lub C rak wątrobowokomórkowy pojawia się bez cech marskości. Inne czynniki podwyższające ryzyko wystąpienia HCC obejmują: cukrzycę, niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby, narażenie na aflatoksynę obecną w niektórych grzybach, pierwotną marskość żółciową, hemochromatozę oraz niedobór alfa1-antytrypsyny.

            Wczesne wykrycie raka wątrobowokomórkowego znacząco polepsza rokowanie, stąd konieczność monitorowania pacjentów z przewlekłymi chorobami wątroby pod kątem HCC. Nowotwór ten stanowi jednak wyzwanie zarówno pod względem diagnostycznym jak i terapeutycznym. Marskość wątroby, na tle której rozwija się HCC, może utrudniać prawidłowe rozpoznanie tego nowotworu w badaniach obrazowych, jak również wpływa na proces leczenia. Ponadto nowotwór ten jest zmienny morfologicznie, co również utrudnia jego prawidłowe zdiagnozowanie.

            W wielu przypadkach raka wątrobowokomórkowego notuje się podwyższone wartości alfa-fetoproteiny (AFP) w surowicy krwi. Poziom tego białka nie zawsze jest jednak zwiększony u wszystkich pacjentów z HCC. Co więcej podwyższony poziom AFP może towarzyszyć innym procesom patologicznym ale także być stwierdzany w warunkach fizjologicznych u kobiet w ciąży. Wzrost tego markera nie zawsze więc świadczy o HCC, jak również prawidłowe jego wartości nie wykluczają możliwości rozwoju tego nowotworu.

            Pacjenci z grup ryzyka powinni podlegać okresowym badaniom ultrasonograficznym (USG), które w sposób nieinwazyjny umożliwiają wykrycie i wstępną charakterystykę zmian ogniskowych w wątrobie. Optymalnie badania USG powinny być wykonywane wraz z oceną poziomu alfa-fetoproteiny co 6 miesięcy. W przypadku wykrycia małego ogniska o średnicy poniżej 1cm, zaleca się obserwację zmiany w badaniach USG co 3 miesiące. Większe zmiany dodatkowo ocenia się w dynamicznych badaniach obrazowych z podaniem środków kontrastowych, takich jak tomografia komputerowa (TK), rezonans magnetyczny (MR) i badanie ultrasonograficzne z użyciem środka kontrastowego (CEUS). Badania te umożliwiają ocenę wzorców wzmocnienia, na podstawie których można wnioskować o charakterze danej zmiany. Uproszczony algorytm postępowania przedstawia rycina 1.

 Algorytm postępowania diagnostycznego w HCC

Ryc. 1 Uproszczony algorytm diagnostyczny ukierunkowany na ocenę pod kątem HCC u pacjentów z grup ryzyka.

     Spośród tych badań najczęściej wykonuje się tomografię komputerową, która charakteryzuje się wysoką skutecznością w wykrywaniu i różnicowaniu zmian ogniskowych w wątrobie. Ze względu jednak na specyfikę środków kontrastowych używanych w tomografii komputerowej, badania tego nie można wykonać u osób z nadczynnością tarczycy i niewydolnością nerek. Rezonans magnetyczny, zwłaszcza z zastosowaniem ukierunkowanych na ocenę wątroby protokołów, przewyższa możliwościami wykrycia HCC tomografię komputerową. Jest przydatny zwłaszcza w różnicowaniu małych ognisk HCC z guzkami dysplastycznymi, które również mogą występować u pacjentów z marskością wątroby. Badanie MR nie może być jednak wykonane u pacjentów z implantami metalicznymi i elektronicznymi (np. klipsy naczyniowe po operacji tętniaka mózgu, stymulator serca, itd). W niektórych ośrodkach stosuje się też ultrasonografię z podaniem kontrastu. Jest to badania mało obciążające pacjenta i charakteryzuje się wysoką skutecznością w wykrywaniu HCC.

            Niekiedy, na podstawie pojedynczego badania nie można jednoznacznie scharakteryzować ocenianego ogniska, stąd konieczność wykonania kilku badań obrazowych równolegle. Biopsja podejrzanego ogniska u pacjentów z marska wątrobą jest ograniczona jedynie do wątpliwych przypadków, w których badania obrazowe nie dały jednoznacznego wyniku.

       USG – jest nieinwazyjnym badaniem obrazowym stosowanym w diagnostyce. W badaniu tym wykorzystywane są wysokiej częstotliwości fale ultrasonograficzne, dzięki którym uzyskiwany jest obraz narządów - widoczny na monitorze. Podczas badania lekarz przesuwa sondę po brzuchu w celi wizualizacji poszczególnych narządów. Badanie to pozwala stwierdzić obecność guzków lub innych nieprawidłowości w budowie wątroby.

 

       Tomografia Komputerowa jest techniką wykorzystującą promieniowanie rentgenowskie (promienie X, rtg) do obrazowania ciała. Promieniowanie rentgenowskie ma zdolność przenikania przez organizm, umożliwiając zobrazowanie jego wnętrza w wielu warstwach. Dostarcza bardzo szczegółowych informacji, które można przetworzyć cyfrowo na obrazy trójwymiarowe. Jest stosunkowo krótkim badaniem i szeroko dostępnym. 

       Rezonans magnetyczny - Badanie MR pozwala w sposób nieinwazyjny na zobrazowanie struktur anatomicznych całego ciała człowieka w dowolnej płaszczyźnie. Obrazowanie MR opiera się o zjawisko jądrowego rezonansu magnetycznego i nie wykorzystuje do uzyskania obrazów ciała człowieka promieni rentgenowskich. Szczegółowy obraz jaki uzyskuje się w badaniu, pozwala na rozpoznanie wielu chorób, które mogą być nieuchwytne w badaniu rtg, usg czy tomografii komputerowej.

1. Bruix J, Sherman M. Management of hepatocellular carcinoma: an update. Hepatology 2011; 53: 1020-1022.
2. Di Martino M et al. Hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients: prospective comparison of US, CT and MR imaging. Eur Radiol 2013; 23: 887-896.
3. Gutkowski K, Hartleb M, Kajor M. Rak wątrobowokomórkowy–dylematy diagnostyczne. Przegl Gastroenterol 2010; 5: 61-67.
4. Lewis S et al. Hepatocellular carcinoma in chronic hepatitis C in the absence of advanced fibrosis or cirrhosis. AJR Am J 2013; 200: W610-W616.
5. Marrero JA. Multidisciplinary management of hepatocellular carcinoma: where are we today? Semin Liver Dis 2013; 33 Suppl 1: S3-10.
6. Szurowska E, Nowicki T, Studniarek M. Diagnostyka obrazowa raka pierwotnego wątroby. Onkologia w Praktyce Klinicznej 2011; 7: 73-72.