Chemoembolizacja

Lek.medMagdaJarzabek

Lek.med. Magda Jarząbek

Według obecnie obowiązującego algorytmu postępowania Barcelońskiej  Kliniki Raka Wątroby (Barcelona Clinic Liver Cancer, BCLC) najskuteczniejszą metodą leczenia wcześnie rozpoznanego raka wątrobowokomórkowego jest jego chirurgiczna resekcja. W ostatnich latach odkryto także, iż małe guzy, do 3cm średnicy mogą być również poddane małoinwazyjnemu zabiegowi termoablacji (RFA) z podobną skutecznością wyleczenia jak w przypadku chirurgicznej resekcji. Inną metodą leczenia jest transplantacja wątroby, zalecana w przypadku obecności guza do 5 cm średnicy lub 3 zmian do 3 cm średnicy oraz przy obecności objawów niewydolności wątroby.  Te trzy metody zaliczane są do leczenia radykalnego, mającego na celu całkowite wyleczenie chorego. Jeżeli jednak choroba zostanie rozpoznana zbyt późno, a jej stan zaawansowania nie pozwala na leczenie radykalne, istnieją inne metody, przedłużające życie chorego. Należy do nich przezskórna chemoembolizacja (TACE). Polega ona na wybiórczym podaniu leku cytostatycznego bezpośrednio do obszaru guza z przedłużonym jego uwalnianiem w wątrobie oraz z minimalnym działaniem leku na cały organism. Dowiedziono również, iż pozytywny wpływ na przeżycie ma także terapia Sorafenibem, lekiem przeciwdziałającym tworzeniu się nowych naczyń doprowadzających krew do guza. Obecnie, prowadzone są badania na temat łączenia wymienionych terapii, jak również nowych metod, jak radioembolizacja w zaawansowanych przypadkach.

 Algorytm postępowania Barcelońskiej Kliniki Raka Wątroby (BCLC) w przypadku rozpoznania raka wątrobowokomórkowego, przy poparciu Amerykańskiego Towarzystwa Badań nad Chorobami Wątroby (American Association for the Study of Liver Diseases, AASLD, 2010)

  

Na czym polega zabieg chemoembolizacji (TACE)?

  Zabieg chemoembolizacji polega na dostarczeniu leku cytostatycznego, potocznie zwanej “chemii” bezpośrednio do naczyń tętniczych zaopatrujących guz oraz zamknięciu naczyń guza. Celem jest wybiórcze działanie leku na tkankę nowotworową, przy zminimalizowanym działaniu ogólnym na cały organizm. Zostaje tutaj wykorzystany sposób unaczynienia guza i wątroby. Wiadomo, że 70% miąższu wątroby otrzymuje krew poprzez krążenie żylne, od żyły wrotnej, a jedynie 30% z krążenia tętniczego. Natomiast w trakcie rozwoju tkanki nowotworowej zostają uruchomione mechanizmy stymulujące powstawanie nowych naczyń tętniczych. Krew, dostarczana do guza doprowadzana jest przez tętnice. Dlatego przy selektywnym zamknięciu drobnych naczyń tętniczych guza nie dochodzi do uszkodzenia miąższu wątroby. W przypadku prawidłowo funkconującej wątroby, zamknięcie nawet dużej ilości naczyń tętniczych nie doprowadza do jej niewydolności. Gdy jednak działanie wątroby jest częściowo upośledzone należy jak najbardziej selektywnie zamykać naczynia. Dlatego celem chemoembolizacji jest dotarcie do drobnych naczyń zaopatrujących guz, zamknięcie ich oraz pozostawienie leku cytostatycznego, który hamuje szybki wzrost guza. Zabieg polega nie tylko na wykorzystaniu toksycznego działania leku, ale także na zahamowaniu dostarczania tlenu i substancji odżywczych potrzebnych do rozwoju nowotworu. Spodziewanym efektem zabiegu jest częściowe zniszczenie guza oraz spowolnienie jego wzrostu.

 Kto może zostać zakwalifikowany do zabiegu?

   W celu kwalifikacji chorego, lekarz mający wykonać zabieg zapoznaje się z historią choroby oraz wszystkimi badaniami obrazowymi jak USG, tomografia komputerowa czy rezonans magnetyczny, a także badaniami laboratoryjnymi pacjenta. Przed decyzją o możliwości przeprowadzenia zabiegu konieczne są badania wykonane w ciągu ostatniego miesiąca.

Do zabiegu chemoembolizacji mogą zostać zakwalifikowane osoby, u których rozpoznany został guz wątroby, nie spełniający kryteriów do leczenia radykalnego: chirurgicznej resekcji lub termoablacji, u których nie wystąpiły jednak objawy zdekompensowanej niewydolności wątroby. Schyłkową (zdekompensowaną) niewydolność wątroby można rozpoznać poprzez wystąpienie takich objawów jak zażółcenie białkówek oczu i/lub skóry, znaczne zwiększanie się obwodu brzucha, obrzęki nóg oraz zaburzenia neurologiczne.  Do dokładnej oceny, lekarz opiekujący się chorym zleca badania laboratoryjne krwi (bilirubina, albuminy, układ krzepnięcia) oraz badania obrazowe (USG, TK, lub rezonans magnetyczny), które pozwalają na kwalifikację stanu niewydolności wątroby w skali Child-Pugh. Do chemoembolizacji mogą być zakwalifikowani chorzy ze stopniem A i B w skali Child-Pugh.

Ograniczenia co do kierowania chorych do zabiegu są związane z oszacowaniem korzyści oraz ryzyka dla pacjenta związanych z zabiegiem. Do pozostałych, głównych przeciwwskazań, oprócz zbyt zaawansowanego stanu niewydolności wątroby należą:

  • zajęcie przez guz 70% lub więcej zdrowej wątroby
  • naciek (niedrożność) żyły wrotnej wątroby,
  • choroby towarzyszące (np.: ciężkie choroby nerek, serca),
  • rozległe przerzuty guza do innych organów,
  • zaburzenia krzepnięcia krwi,
  • znaczne uczulenie chorego na kontrast.

Zadaniem lekarza jest podjęcie decyzji według zasady “po pierwsze nie szkodzić”.

Największa skuteczność zabiegu została udowodniona w raku wątrobowokomórkowym oraz w przerzutach do wątroby z raka jelita grubego. Istnieją również doniesienia stosowania chemoembolizacji w przypadku raka dróg żółciowych oraz przerzutów innego pochodzenia, z różną skutecznością działania, w zależności od zaawansowania choroby i rodzaju pierwotnego guza.

 Jak wygląda zabieg chemoembolizacji?

    Po przyjęciu chorego do szpitala wykonane zostają badania krwi i ewentualnie badania obrazowe, jeśli istnieje taka potrzeba. Pacjent powinien pozostać w dniu leczenia minimum 6 godzin na czczo. Jeden dzień przed zabiegiem, w dniu oraz po zabiegu chory zostaje nawodniony kroplówką z solą fizjologiczną i/lub 5% roztworem glukozy, a także zostaje podana profilaktyczna dawka antybiotyku oraz glikokortykosteroidu. Chemoembolizacja wykonywana jest na sali zabiegowej wyposażonej w aparat emitujący promienie rentgenowskie (rtg), pod kontrolą których możliwe jest przeprowadzenie zabiegu przez kilkumilimetrowe nakłucie tętnicy udowej wspólnej. Przed rozpoczęciem, zakładane jest wkłucie dożylne (jeśli nie zostało wcześniej założone). Nakłucie tętnicy udowej w pachwinie odbywa się w znieczuleniu miejscowym, z podskórnym wstrzyknięciem lidokainy – środka znieczulającego. Po nakłuciu tętnicy, za pomocą cienkiego cewnika i jodowego środka cieniującego (kontrastu), który jest podany przez cewnik do naczyń, wykonana zostaje seria zdjęć - angiografia naczyń wątroby. Pozwala ona na uwidocznienie i ocenę lokalizacji i ilości naczyń tętniczych zaopatrujących guz, koniecznych do zamknięcia. Embolizacja, czyli zamknięcie naczyń guza odbywa się za pomocą środka embolizacyjnego, jak na przyklad mikrocząstki lub lipiodol połączonych z cytostatykiem (lekiem chemicznym – doksorubicyną lub irinotekanem). Z wyjątkiem nakłucia tętnicy, chory nie powinien odczuwać bólu podczas wykonywania zabiegu, jednak pod koniec, może rozpocząć się tak zwany zespół poembolizacyjny w postaci bólu w okolicy wątroby, nudności i wymiotów. Aby temu zapobiec, dożylnie podawane są silne środki przeciwbólowe oraz przeciwwymiotne. Po zakończeniu zabiegu cewnik jest usuwany, a miejsce nakłucia tętnicy zostaje uciśnięte przez lekarza, w celu zatrzymania krwawienia. Zabieg zwykle trwa od 1,5 do 2,5 godzin. Po powrocie na oddział wskazana jest pozycja leżąca, bez zginania nakłutej nogi przez okres 6 godzin. Mimo, iż apetyt i pragnienie mogą być obniżone przez około 1-2 tygodnie po zabiegu, należy starać się pić 2 litry wody dziennie i spożywać lekkostrawne, regularne posiłki.

 Zespół poembolizacyjny i powikłania

    Do objawów ubocznych chemoembolizacji, które występują u większości pacjentów, należy zespół poembolizacyjny. Może się on rozpocząć już pod koniec zabiegu lub też po powrocie chorego na oddział. Do jego objawów należą: ból w okolicy wątroby, nudności, wymioty oraz gorączka, trwające zwykle od 24 godzin do około 3 dni, stopniowo zmnniejszając nasilenie. Przez ten okres chory zwykle monitorowany jest w szpitalu, podawane są leki przeciwbólowe, przeciwwymiotne, przeciwgorączkowe, a także chory jest odpowiednio nawadniany.

Chemoembolizacja jest procedurą bezpieczną. Powikłania, które występują bardzo rzadko, można podzielić na dwie grupy:

a)    zwiącane z badaniem angiograficznym, jak

  • krwiak po nakłuciu tętnicy
  • rozwarstwienie tętnicy
  • infekcja
  • niewydolność nerek
  • alergia na kontrast

b)   specyficzne dla chemoembolizacji, jak

  • martwica pęcherzyka żółciowego
  • ropień wątroby
  • zawał wątroby
  • krwawienie z guza
  • niewydolność wątroby
  • wypadanie włosów

 Kiedy należy zgłosić się do lekarza

   Zwykle wszelkie objawy związane z zabiegiem mijają w przeciągu 1-2 tygodni. Jeśli jednak po tym czasie utrzymuje się gorączka powyżej 38°C, ból nie reagujący na wskazane leki przeciwbólowe, nasilone nudności i wymioty, pojawia się zażółcenie skóry i/lub białkówek oczu, zmiana koloru moczu lub stolca należy niezwłocznie zgłosić się do lekarza. W innym przypadku należy planowo pozostać pod kontrolą lekarza onkologa.

 Kontynuacja leczenia

    Zwykle około 3-6 tygodni po zabiegu należy wykonać badanie tomografii komputerowej (TK) lub rezonansu magnetycznego (MR) z kontrastem, w celu oceny skuteczności leczenia. Jeśli guz nie jest już ukrwiony, kolejna kontrola wykonywana jest w trybie planowym, zazwyczaj po upływie 3 miesięcy od leczenia. Przy częściowym ukrwieniu guza lub w przypadku uwidocznienia nowych ognisk, zabieg chemoembolizacji może być powtórzony. Niektórzy chorzy wymagają powtarzania zabiegu do około 3 razy. Decyzja podejmowana jest indywidulanie, w zależności od zaawansowania choroby, reakcji na leczenie, jak również opinii chorego.   

 Jakie są korzyści zabiegu ?

   Celem zabiegu jest poprawienie samopoczucia chorego, zmiejszenie objawów związanych z szybkim wzrostem guza oraz wydłużenie czasu przeżycia. Szacuje się, iż zabieg przedłuża życie chorego dwukrotnie w stosunku do obecnej prognozy w około 50-70% przypadków. Jeśli przewidywana długość przeżycia chorego wynosi na przykład 6 miesięcy, oczekuję się, iż zabieg spowolni rozwój choroby o kolejne 6 miesięcy, co daje w sumie około 12 miesięcy przeżycia dla pacjenta.  

W niektórych przypadkach chemoembolizacja może pomóc choremu w kwalifikacji do operacji lub podtrzymać obecny stan, w trakcie oczekiwania na transplantację wątroby. Jeśli guz ulegnie odpowiedniemu zmniejszeniu, mimo pierwotnego wykluczenia z operacji, chory może zostać poddany ponownej ocenie do leczenia chirurgicznego. Zabieg może także wydłużyć okres oczekiwania przez chorego na dawcę wątroby, jeśli pacjent został umieszczony na liście oczekujących na transplantację wątroby. 

_______________________________________________________________________________________________________

 

Konsultacje chorych:

Lublin

Zakład Radiologii Zabiegowej i Neuroradiologii UM W Lublinie
20-954 Lublin, ul. Jaczewskiego 8

wtorki 8'00-13'00 po uprzedniej rejestracji tel: 81 72 44 154

 

Grodzisk Mazowiecki

Oddział Chirurgii Ogólnej
Szpital Zachodni im. Jana Pawła II
Ul. Daleka 11, 05-825 Grodzisk Mazowiecki

Konsultacje chorych:

Dr n.med. Piotr Lesiuk - 602 885 320

_______________________________________________________________________________________________________ 

Więcej szczegółów na stronie: www.radiologia-zabiegowa.pl

Lista podstron