Ablacja

 W kwalifikacji do leczenia chorych z marskością i rakiem pierwotnym wątroby (HCC) kierujemy się (zgodnie ze światowymi rekomendacjami) klasyfikacją barcelońską (BCLC). Małe guzy, do 3cm średnicy mogą być poddane małoinwazyjnemu zabiegowi termoablacji (RFA) z podobną skutecznością wyleczenia jak w przypadku chirurgicznej resekcji. Zabiegi termoablacji guzów w zależności od ich lokalizacji wykonywane są przezskórnie pod kontrolą: CT lub USG lub śródoperacyjnie.

Powszechnie stosowana jest termoablacja zmian z wykorzystaniem fal elektromagnetycznych o częstotliwości radiowej (RFA).  Metoda polega na wprowadzeniu do guza odpowiedniej elektrody o kształcie igły, generującej powstawanie prądu zmiennego o częstotliwości między 300 a 500 kHz, przepływającego przez tkanki. W konsekwencji dochodzi do wzrostu temperatury oraz powstania martwicy, co prowadzi do zniszczenia docelowej tkanki wskutek odwodnienia, zagęszczenia i denaturacji białek wewnątrzkomórkowych, a także przez zniszczenie błon komórkowych w wyniku roztopienia lipidów budujących błonę.

Nowoczesny aparat, wykorzystujący mikrofale (MFA) na chwile obecną znajduje się jedynie w Zakładzie Radilogii Zabiegowej PSK4 w Lublinie. Światową nowością w leczeniu zmian nowotworowych, również w wątrobie, jest tzw. NanoKnife. Urządzenie oparte jest na technologii tzw. nieodwracalnej elektroporacji (Irreversible Electroporation, IRE)  polegającą na przepływie krótkich impulsów elektrycznych przez tkankę powodujących powstanie nieodwracalnych otworów w błonie komórkowej i zwiększenie jej przepuszczalności, a w konsekwencji śmierć komórki. Następnie martwe komórki usuwane są w sposób naturalny przez układ chłonny organizmu. Zabiegi NanoKnife dostępne są jedynie w ośrodkach komercyjnych. 

Poniżej przedstawione są światowe rekomendacje dotyczące stosowania termoablacji u chorych  z HCC (1):

  • miejscowa ablacja guza jest standardem leczenia u chorych z guzami BCLC 0-A, nie mogących poddać się resekcji wątroby lub jako leczenie będące pomostem do LTx
  • ablacja alkoholem  (PEI) oraz termoablacja (RFA) są metodami o zbliżonej skuteczności w  leczeniu guzów do 2cm (BCLC 0). RFA wykazuje lepszy efekt w guzach do 5cm. PEI w tych przypadkach jest zalecana gdy RFA, z powodów technicznych jest niewykonalna (10-15%)
  • skuteczność innych metod ablacji z zastosowaniem energii mikrofalowej lub krioablacja nie  jest jeszcze potwierdzona

1.European Association for the Study of the Liver, European Organisation for Research and Treatment of Cancer. EASL-EORTC Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. Journal of Hepatology 2012; 56:908-943.

Innymi słowy do termoablacji może byc zakwalifikowany chory z guzem nie większym niz 5 cm (potwierdzonym w 4-fazowym badaniu CT lub rezonansie magnetrycznym z kontrastem), z dobrą czynnością wątroby (bez wodobrzusza, encefalopatii, bez cech nadciśnienia wrotnego, z liczbą płytek krwi nie mniejszą niz 80 000- 100 000 oraz z prawidłowym poziomem bilirubimy). Sposób wykonania  termoablacji (przezskórna lub po otwarciu jamy brzusznej) zalezy od wielkości guza, ich liczby oraz lokalizacji.

Termoablacja (pod warunkiem prawidłowej kwalifikacji do zabiegu) jest metodą bezpieczną. Powikłania (krwawienie, ropień) występują rzadko. Niekiedy dochodzi do czasowego pogorszenia czynności wątroby. Po zabiegu, ze względu na możliwość wznowy raka lub pojawienia się nowego ogniska, należy co 3-6 miesięcy kontrolować poziom AFP oraz wykonywać 4-fazowe CT, rezonans magnetyczny lub (co najmniej) USG.